Det finns olika former av insatser. En viktig åtskillnad gäller målgruppen. Det är vanligt att skilja mellan insatser som är inriktade på hela befolkningen i en viss åldersgruppen (universella), insatser som är inriktade på riskgrupper (riktade insatser) och insatser som erbjuder behandling för individer med problem (indikerade).
För en person som har erfarenhet av sjukvård och socialtjänst ligger det nära att förespråka riktade insatser. Därför är det vanligt att höra uttryck som "att spåra riskgrupper" och "att hitta barn tidigt". En stor fördel med insatser som riktas till relativt små grupper är att de kräver mindre resurser. En annan fördel är att det ofta går att använda metoder som påminner om klinisk verksamhet, exempelvis upprepade individuella samtal.
Påfrestningar är ojämnt fördelade i befolkningen. En del grupper är utsatta för ett flertal belastningar i form av låg inkomst, dålig bostad, svaga sociala kontaktnät, diskriminering, svag lokal arbetsmarknad osv. Intuitivt kan det verka rimligt att söka reducera folkhälsoproblem genom att först identifiera riskgrupper och sedan erbjuda dem särskilda insatser. Riktade insatser är också den dominerande ansatsen i många länder, exempelvis i Storbritannien och andra anglosaxiska länder. Alternativet är att erbjuda hela befolkningen liknande insatser med något utökat utbud för utsatta grupper, dock utan att på förhand ha identifierat särskilda riskgrupper.
Generella insatser har annan karaktär. De kan vara inriktade på barnens miljö i skolan, exempelvis den fysiska miljön med syfte att minska risken för olycksfallsskador, eller den psykiska miljön i klassrummen. Den kan också bestå i hälsoundervisning riktad till alla barn. Metoderna är således andra än de som används inom sjukvården.
Ofta är generella insatser mer effektiva. Ett viktigt skäl är den s.k. preventiva paradoxen. Ett annat skäl är riskgrupper ofta inte är stabila över tid.
Bristande stabilitet över tid
Undersökningar, där man följt en grupp barn och ungdomar under en följd av år belyser svårigheterna. I Sverige har Stattin och medarbetare studerat en årskull som vuxit upp i Örebro. Forskarna har bl.a. bedömt om barn vid ett givet tillfälle visat tecken på utagerande psykiska problem, d.v.s. koncentrationssvårigheter och antisocialt beteende. Studien visar att 10 procent av dessa barn ett år efter den första undersökningen har normaliserats medan 90 procent har kvar problemen [Stattin, 2000]. Normaliseringen fortlöper på liknande sätt, år efter år. Det innebär att efter två år, problem finns kvar på 0,9 * 0,9 = 0,81 (81 procent), efter tre år 73 procent osv. Vart sjätte år halveras gruppen som fortfarande har problem.
För inåtvända psykiska problem (depression, ångest) är denna bristande förutsägbarhet än mer betydande. Omkring 30 procent normaliseras från ett år till ett annat [Mellbin, 1982] [Verhulst, 1992] [Sylva 1994]. Det innebär att efter 5 år är det endast är 17 procent som har kvarstående problem.
Stabiliteten över tid är högre för de ungdomar som har mer betydande problem. Dessa individer har dock vanligen redan fått ta del av insatser från sjukvård eller socialtjänsten.
Avgränsade riskfaktorer
En annan väg är att utgå från en enskild riskfaktor, exempelvis låg utbildning hos föräldrarna, utländsk härkomst, skolsvårigheter etc. Varje enskild riskfaktor har dock relativt begränsad betydelse. Riskökningen blir främst påtaglig om en individ samtidigt är belastad med flera olika riskfaktorer. De tyngst belastade individerna utgör dock endast en liten del av de individer som utvecklar betydande problem. Utmaningen är att identifiera en konstellation av riskfaktorer som gör det möjligt att identifiera en väsentlig del av alla de individer som kommer att utveckla betydande problem. Görs avgränsningen alltför snäv missas de flesta. Å andra sidan, om många riskfaktorer samtidigt inkluderas blir riskgruppen alltför stor. Det visar sig i praktiken ofta inte vara möjligt att finna en praktiskt användbara kompromisser för prevention av psykiska problem [World Health Organisation, 2004]. Liknande svårigheter med meningsfulla avgränsningar av riskgrupper gäller även vid prevention av fysiska folkhälsoproblem [Wald, 1999]
Vetenskapligt stöd
Det finns tydliga krav på vetenskapligt stöd för förebyggande insatser. Kravet är tydligare för förebyggande insatser än för behandling. Ett viktigt skäl är att andra människors hjälp till en person med tydliga problem är moraliskt befogad, även om det vetenskapliga stödet är oklart. Situationen är en annan vid förebyggande insatser. Om de personer som tar del av insatsen inte specifikt efterfrågat den är kravet på bevisad effekt högre eftersom det inte finns något givet moraliskt krav på att erbjuda insatsen.
De argument som framförts i början av artikeln talar för värdet av generella insatser. Det finns genomgående krav på vetenskapligt stöd för värdet av en förebyggande insats. Detta krav är dock ofta svårare att tillgogose för en generellt förbyggande insatser jämfört med riktade eller behandlade insatser. Skälet är att syftet genomgående är att reducera förkomsten av betydande problem. Betydande problem är ovanliga. Om insatsen är generell innebär det att endast en liten andel av målgruppen kommer att ha nytta av insatsen. Eftersom det alltid finns slumpmässiga variationer kan denna nytta vara svår att säkerställa.
Referenser
Innehållsansvarig: Sven Bremberg
Sidan uppdaterad den 30 mars 2009
