Kvalitetssäkring

För att kvalitetssäkra användningen av Motiverande samtal (MI) behövs, förutom kunskapsutveckling, utbildning i metoden och i kodning av MI samt en långsiktig strategi för att implementera arbetssättet och för att vidmakthålla kompetens.

Det finns efterfrågan på utbildning i MI, bl.a. bland personal inom socialtjänst, landsting, statens institutionsstyrelse och kriminalvård utbildas. De utbildningar som ges är av skiftande kvalitet och omfattning samt genomförs av anordnare med olika bakgrund. Det handlar om allt från introduktionsutbildningar på universitet till korta tillämpningar, vilka anpassats till det tidsutrymme som står till förfogande inom t.ex. hälso- och sjukvården. Detta reser frågor som:

• Finns det risk för att Motiverande samtal förlorar i kvalitet vid spridning?
• Hur genomför vi utbildning i Motiverande samtal på bästa sätt?
• Vilka fördelar/nackdelar finns med korta tillämpningar av Motiverande samtal?
• Hur vet jag att jag genomför Motiverande samtal?

Frågor om kvalitetssäkring av Motiverande samtal (MI) har betydelse för att vi ska veta att det vi ger klienter/patienter är en evidensbaserad metod som har vetenskapligt stöd och att utbildning ger kompetens att utbilda i MI. 

Kodning av MI

För att kvalitetssäkra själva samtalet vid Motiverande samtal (MI) har en kodningsmanual utvecklats. Den har namnet ”Motivational Interviewing Treatment Integrity Code” (MITI) och kan svara på frågor som: Hur mycket liknar det här samtalet motiverande samtal? Hur kan våra behandlare bli bättre i tillämpning av motiverande samtal? (Moyers, et al., 2003). MITI har god tillförlitlighet (Moyers, et al., 2003a) och validitet samt kan påvisa skillnader i rådgivares/behandlares samtalsbeteende före respektive efter utbildning/träning i MI. MITI har med författarnas tillstånd översatts till svenska (Forsberg, 2003).

Det är två övergripande dimensioner som bedöms: 1) empati och 2) ”motiverande samtalsanda”. Under kodningen räknas frekvenser på rådgivarens/behandlarens användning av kategorierna: Information, Slutna och öppna frågor, Enkla och komplexa reflektioner samt Yttranden som är förenliga respektive oförenliga med MI. I typfallet görs både övergripande kodning och frekvensberäkning under en enda genomgång av det band på vilket samtalet spelats in.

Kodningsmanualen är enkel att använda med tydliga och klargörande definitioner, vilka är till hjälp när metoden används i den kliniska vardagen. Förutom egen och kollegors återkoppling, grundad på manualen, möjliggör kodningslaboratoriet att man får en precis återkoppling på sina inspelade motiverande samtal, vilket är ovärderligt för egen träning liksom vid handledning. På så sätt kan man se om ens egen bedömning stämmer överens med den från en tränad kodare.

För att säkerställa kvalitet i arbetet med Motiverande samtal (MI) har ett Kodningslaboratorium inrättats på Magnus Huss klinik, sektionen för beroendeforskning vid Karolinska Institutet (KI). Driften av kodningslabbet har förlagts dit dels för att upprätthålla och förbättra kvaliteten, men även för att labbet kan bli en viktig del av implementering, pedagogisk utveckling och för att vidmakthålla kompetensen hos dem som utbildas. Kodningslaboratoriet och svenska MITI är del i ett internationellt arbete, tillsammans med bl.a. CASAA:s forskningsenhet vid universitetet i New Mexico för vidare utveckling av motiverande samtalskodning. Nyligen publicerade Lane, et al., (2005), vid universitetet i Cardiff, ”The Behaviour Change Counselling Index” (BECCI) för kodning av korta härledda versioner av motiverande samtal. BECCI har också börjat användas vid vårt svenska kodningslaboratorium. Det finns ännu inga andra kodningslaboratorier i Europa, med möjlighet att ta uppdrag från utbildare i Motiverande samtal och från kliniskt verksamma samtalsterapeuter, vilka använder MI.

Forskning visar att pedagogiken har betydelse för resultatet vid utbildning i Motiverande samtal (Miller och Mount, 2001; Miller, et al., 2004). Det räcker inte bara med samtalsseminarier för att få kompetens i metoden. På en 2-3 dagars workshop lär man sig mer, men det räcker inte heller för att klienter/patienter ska påverkas, t.ex. i sin användning av narkotika. Dessutom har kunskaperna visat sig försvinna efter några månader utan träning (Miller, et al., 2004). För att nå en godtagbar standard behövs workshops som kompletteras med handledning, grundad på systematisk återkoppling av rådgivares/behandlares inspelade klientsamtal. För att få en kvalificerad kompetens i Motiverande samtal bör en introducerande seminarieutbildning följas av handledning, som grundar sig på egna inspelade samtal (ljud- eller videoband).

När en rådgivare/behandlare, som är skicklig i metoden, samtalar med en klient/patient visar det sig att dessa uttrycker mer "förändringsprat" och åtaganden om att förändra sig under samtalet än klienter/patienter som haft mindre skickliga rådgivare (Moyers och Martin, 2006). Klienter som under det motiverande samtalet ökar intensiteten i "förändringspratet", speciellt åtaganden, genomför sannolikt förändringen (Amrhein, et al., 2003). Likaså har man visat att klienter som uttrycker motstånd under samtalen har dålig prognos (Miller, et al., 1993).

Utbildning

Det anordnas många utbildningar i Motiverande samtal (MI), med olika kvalitet, omfattning och syfte samt det kan vara svårt att veta vilka utbildningar som är bra. ”The International Motivational Interviewing Network of Trainers” (MINT), vilket är ett internationella nätverket för utbildare/tränare i MI utfärdar ingen formell behörighet med stöd av kunskapskontroll.  De svenska tränare som är utbildade i och medlemmar av nätverket har dock lärt sig att praktiskt tillämpa genomtänkta sätt att utbilda i MI. Dessa utbildare finns listade på hemsidan (se under relaterade länkar).

Den lägsta ambitionsnivån i utbildningen i Motiverande samtal är att få en orientering om metoden under en timmes föreläsning. En del vill ha längre utbildning och lära sig använda motiverande samtal, men kanske bara som ett förhållningssätt och i korta tillämpningar av några viktiga inslag i metoden. Andra vill lära sig använda den evidensbaserade metoden fullt ut och lägga tid både på seminarier och på egen träning med återkoppling.

Vidmakthållande

Det finns inte så mycket kunskap om hur Motiverande samtal (MI) ska implementeras i rådande klinisk praktik. Det kommer sannolikt att krävs en genomtänkt långsiktig strategi.

Ett sätt vore att organisera lokala grupper med kollegial motiverande samtalshandledning. Som stöd och verktyg i sådan handledning kan man få tillgång till inspelade samtal som är kodade av kodningslaboratoriet på KI. Deltagare bör, som vid annan effektiv träning, kunna få specifik och personlig återkoppling på det egna motiverande samtalet.

Handledningen ska ske i positiv och konstruktiv ”motiverande samtalsanda”. Parallellt med att den organiseras bör ett nätverk av handledare byggas upp. En eller två intresserade deltagare ur respektive handledningsgrupp utbildas i handledning i MI och i kodningsmanualen. Ett inslag i den utbildningen är handledarseminariet "Getting it right". Handledarna tränas vid regelbundna träffar fyra gånger om året, där egna band avlyssnas. Syftet är att ge en kompetensökning i såväl kodning som arbetet med handledning.

Förutom regelbunden återkoppling av motiverande samtal bör manualer anpassade för olika typer av motiverande samtal tas fram. En manual är ett väl beprövat hjälpmedel inom evidensbaserad psykoterapi - ett slags körschema som gör att rådgivaren lätt påminner sig om de viktigaste inslagen i motiverande samtal.