Vetenskapliga studier

Vetenskapliga studier om motiverande samtal-sexuellt riskbeteende enligt metaanalysen Hettema J, Steele J & Miller WR. Motivational Interviewing. Annu.Rev.Clin.Psychol. 2005(1):91-111.

Studie

Baker A, Heather N, Wodak A, Dixon J, Holt P (1993). Evaluation of a cognitive-behavioural intervention for HIV prevention among injecting drug users. AIDS, 7: 247-256.

Beskrivning

Syftet med studien var att utvärdera om en återfallsprevention i jämförelse med en kort-intervention, bestående av ett motiverande samtal (MI), är effektivare för att minska beteenden som ökar risken att smittas med hiv bland injicerande drogmissbrukare. Studiens hypotes var att ett återfallsprogram på sex tillfällen skulle vara mer effektivt, vad gäller att reducera sexuellt risktagande, än en kort MI-intervention, och ett kontrollförhållande utan några interventioner.  En andra hypotes var att interventionen som byggde på motiverande samtal skulle vara effektivare än kontrollförhållandet för att minska sexuellt risktagande.

Urvalet bestod av 95 injicerande drogmissbrukare, som deltog i ett metadonprogram. Inkluderingskriterium var att ha injicerat någon drog sex månader innan intervention. Deltagarna blev slumpmässigt utvalda antingen till återfallsprevention (ÅP), motiverande samtal (MI), eller kontrollgrupp (KG).

Den korta MI-baserade interventionen (MI) bestod av ett enskilt motiverande samtal på 60-90 minuter. Samtalet syftade till att förändra nålhantering och riskfyllt sexuellt beteende. Syftet var att få klienten att uttrycka sina funderingar över högriskbeteende och sina risker för att sprida viruset, samt att uttrycka önskan att förändra sitt beteende och på så sätt initiera en rörelse från ett tidigare till ett senare stadium i förändringsprocessen.  Ett häfte med självhjälpsstrategier för att reducera högriskbeteende delades också ut.

Återfalls-preventionsprogrammet (ÅP) bestod av sex möten på 60-90 minuter. Första mötet bestod av ett motiverande samtal, liksom i den intervention som byggde på motiverande samtal (MI). Detta följdes av fem veckovisa sessioner med olika fokus, under vilka även informationsblad delades ut. Syftet var att förvärva färdigheter att förhindra återfall och minska riskfyllt sexuellt beteende.

Alla deltagare i kontrollförhållandet (KG) fick råd om beteenden som ökar risken att drabbas av hiv. Dessa råd var normalt tillgängliga för alla deltagare i metadonprogrammet. Därutöver fick de även en informationsbroschyr innan interventionerna.

Före interventionerna gjordes en mätning av samtliga deltagare. De fick lämna demografiska data, behandling, och tidpunkt för senaste injicering. De fick dessutom fylla i ett droganvändningstest, vilket bland annat innehåller en droganvändnings skala. Frågor om risktagande beteende besvarades med hjälp av en skala som bedömer hiv risktagande beteende. Deltagarna lämnade även ett blodprov för hiv-antikroppstestning.

Resultat

Samtliga deltagare följdes upp efter sex månader. Deltagarna fick då återigen fylla i droganvändningstestet, test om hiv risktagande beteende, samt lämna hiv-test. Utöver det fick deltagarna lämna information om högsta risk för hiv smitta och lämna urinprov. Slutligen gjordes också en intervju med partner.

Resultaten visar att följsamheten till interventionerna var bra. Inga signifikanta skillnader i risktagande beteende kunde påvisas mellan grupperna månaden före uppföljning. Bevis fanns dock för en lägre grad av risktagande i sprutanvändning i den grupp som fick ÅP under den tyngsta risktagande veckan, räknat från den mätning som gjordes före interventionen.

Analysen visar inga tecken på att (MI) hade mer gynnsamma effekter på risktagande beteende än det vanliga metadon programmet. Inget tyder heller på att någon av de två interventionerna minskade sexuellt risktagande. Resultaten tyder på att individuella återfallsprogram kombinerat med ett motiverande samtal minskar sprutanvändningsbeteende under återfallsperioder mer effektivt än ett enskilt motiverande samtal. Ytterligare studier behövs för att utveckla resultaten.  Möjligen är MI mer passande för mer socialt stabila personer.

Studie

Carey M P, Maisto S A (1997). Enhancing Motivation to Reduce the Risk of HIV Infection for Economically Disadvantaged Urban Women. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65 (4) 531-541. 

Beskrivning

Studien syftade till att öka effektiviteten i existerande interventioner som syftar till att minska hiv-risk genom en kombination av motiverande strategier och färdighetsträning för att minska riskbeteende. Hypotesen var att deltagarna i interventionsgruppen (IG) i förhållande till kontrollgruppen (KG) skulle öka sina hiv-kunskaper, uppfattningen om risk, samt anamma säkrare sexuellt beteende.

Urvalet bestod av 102 afro-amerikanska kvinnor. Deltagarna skulle uppfylla minst en av följande riskfaktorer; egen erfarenhet av att injicera droger, nylig erfarenhet av STI, sexhandel, flera partners, icke monogama partners, eller partners som injicerat droger.

Genom ett randomiserat urval valdes kvinnorna ut till antingen en MI-baserad, riskreducerande intervention eller till väntelista. Medelålder var 32 år, 76 % var afro- amerikaner. Deltagarnas utbildningslängd var 11,8 år. 90 % hade en årsinkomst på mindre än 200 000 dollar per år. 73 % av dem hade hiv-testat sig, 60 % av kvinnorna kände någon som hade aids.

Inledningsvis fyllde deltagarna i en undersökning som mätte demografiska faktorer, kunskaper om hiv, motivation (i form av attityder och uppfattning av risk) samt sexuellt riskbeteende. En MI-intervention på fyra gånger 90 minuter utfördes därefter. Tre veckor efter den inledande mätningen utfördes en första utvärdering och en andra utvärdering utfördes två månader efter den första.

Kunskaper om hiv-smitta mättes med hjälp av en enkät. Motivation undersöktes utifrån två motivationsindex. Först undersöktes uppfattningen om risk. Utifrån en sjugradig skala fick deltagarna sedan även uppskatta sin benägenhet att engagera sig i riskreducerande beteenden.

Riskbeteenden i sexuell kommunikation bedömdes utifrån tre komponenter; om man talat med sin partner om säkrare sex, om man talat om att testa sig för hiv eller vägrat ha sex med partner för att denne vägrat använda kondom. Deltagarna uppmanades även att svara på om de använt alkohol eller droger innan sex. Även mängden oskyddade anala och vaginala samlag, samt antalet partners undersöktes.

Resultat

Resultaten visar att en smågruppsintervention som använder motivationsförstärkande strategier kan hjälpa kvinnor i sina försök att minska sina risker att smittas av hiv.

IG ökade sina hiv-kunskaper, sina avsikter att undvika osäkert sex, kommunikationen om sina avsikter till sexuell partner, samt minskade droganvändningen innan sex. IG var även mindre benägna att delta i oskyddat vaginalt samlag. Förändringarna kunde observeras efter interventionen och de flesta utfallsvariablerna var oförändrade vid uppföljningen efter tre månader.

Kunskaperna om hiv-risk var i jämförelse med KG högre, både vid mätningen efter interventionen och vid uppföljningen. Skillnaden var inte signifikant i jämförelse med KG.

Uppfattningen om risk var högre än KG, både vid mätning efter interventionen och uppföljning. IG hade även säkrare avsikter vad gäller beteende än KG, både efter interventionen och efter uppföljningen.

Vad gäller kommunikationen med partnern, visade IG jämfört med KG en statistiskt signifikant skillnad vid mätningen efter interventionen men inte vid uppföljningen.

Deltagarna var mindre benägna att använda droger och alkohol efter interventionen. Skillnaden hade dock försvunnit vid uppföljningen.

Medelvärdet på effektstorleken i denna studie överstiger de man uppnått i andra färdighetsbaserade ansatser med denna målgrupp. Den överstiger också de effekter som uppnåtts i andra kontexter som syftar till att förändra hälsobeteende. Storleken på den effekt som uppnås motiverar alltså att den motiverande ansatsen undersöks ytterligare med större urval och mer utvecklad design.

Studie

Carey M P et al (2000). Using Information, Motivational Enhancement, and Skills Training to Reduce the Risk of HIV Infection for Low-Income Urban Women: A second randomized Clinical trial. Health Psychology, 19 (1), p 3-11.
Beskrivning
Syftet var att upprepa Carey et al´s studie från 1997. För interventionen användes därför exakt samma upplägg, men på ett nytt urval. Designen förstärktes även, bland annat genom att deltagarna rekryterades med utgångspunkt från risk, och genom användandet av en strukturellt likvärdig kontrollgrupp.

Urvalet bestod av 197 kvinnor som rekryterades antingen till en intervention (IG), som syftade till att minska sexuellt riskbeteende genom att stärka motivationen att förändra sitt beteende med hjälp av motiverande samtal, eller till en hälsoförebyggande kontrollgrupp (KG). Urvalskriterierna var desamma som i Carey et al (1997).

Inledningsvis fyllde samtliga deltagare i en enkät för att mäta demografiska faktorer, HIV-relaterad kunskap, motivation (uppfattning om risker och beteende intentioner), samt sexuellt riskbeteende. Två faktorer användes även för att avgöra om deltagarna använt alkohol eller droger före sexuella aktiviteter de senaste två veckorna. Fem faktorer användes för att bedöma frekvensen av oskyddade och skyddade anala och vaginala samlag, samt antalet manliga partners de senaste två veckorna.

Den MI-baserade interventionen (IG) bestod av fyra gruppsessioner i liten grupp som varade i 90 minuter. Interventionen syftade till att stärka motivationen genom att bygga upp en beredskap att förändra sig, och en uppskattning av varför förändring var viktigt. Sessionerna förmedlade hiv-kunskap, träning i färdigheter i att använda kondomer, sexuellt beslutstagande, problemlösning och hanterande av risksituationer (för fullständiga detaljer se även Carey et al 1997). Den hälsoförebyggande kontrollinterventionen (KG) bestod också av fyra tillfällen. Denna intervention tog upp ämnen som stresshantering, näringslära och hälsa. Rådgivarna följde också upp deltagarnas utveckling mot hälsoinriktade mål.

Resultat

Eftermätning utfördes tre veckor efter start och uppföljning tolv veckor efter den inledande mätningen med enkät. Ekonomisk ersättning utgick vid varje tillfälle.

Resultaten bekräftar att en intervention som bygger på såväl motiverande som färdighets baserade komponenter är en användbar ansats för att minska beteenden som ökar risken att smittas med hiv. Vid eftermätningen hade de hiv-relaterade kunskaperna ökat i IG. Medelvärdet låg också högre än jämförelsegruppens. Även vid uppföljningen låg det högre. Vad gäller varseblivning av risk förändrade ingen av grupperna sina resultat från eftermätning och till uppföljning. Vad gäller handlingsintentioner visade analysen att båda grupperna ökade sina värden vid eftermätningen. IG:s värden var heller inte signifikant starkare än KG:s. Vid uppföljningen däremot hade handlingsintentionerna i KG avtagit, och en avgörande skillnad kunde då ses mellan grupperna vad gäller avsikter. Vad beträffar riskrelaterade beteenden visade eftermätningen ingen skillnad i kondomanvändning mellan grupperna. Inte heller vid uppföljningen kunde någon skillnad påvisas.

De deltagande kvinnorna förstärkte alltså över tid sin kunskap och sina avsikter att minska sina risker. Ingen skillnad kunde urskiljas mellan grupperna, vad gäller kondomanvändning förutom för de kvinnor som uttryckte "fel" avsikter. De kvinnor som vid eftermätningen gav uttryck åt "fel" avsikter ökade sin kondomanvändning. Av de kvinnor som talade om kondomanvändning och hiv-testning med sina partners, gjorde IG det vid flest tillfällen. IG var också mer benägna att ha nekat sin partner sex. Riskuppfattningen ökades däremot inte. Inte heller minskades antalet sexuella partners. Ytterligare ett resultat var att endast de kvinnor som gav uttryck åt "fel" avsikter rapporterade en minskning av risktagande.

Variabler som kärlek och fysiologisk upphetsning påverkar enligt författaren sexuellt beslutsfattande i högre utsträckning än vad som erkänns i de sociala kognitiva modeller som utformats för att minska hiv-risk.  Resultaten tyder på att det förutsägande värdet i dessa modeller kan ökas om sådana icke-kognitiva variabler inkluderas i modeller som syftar till att minska hiv- riskbeteende.

Studie

Kalichman S C, Cherry C, Browne-Sperling F (1999). Effectiveness of a Video-Based Motivational Skills building HIV Risk-reduction intervention for Inner-City African American men. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67(6) 959-966.

Beskrivning

Studien utgår från hypotesen att en intervention som integrerar motivationsförstärkande komponenter med utveckling av kognitiva och beteendeinriktade färdigheter bör resultera i en minskning av sexuella vanor som ökar risken att smittas av hiv bland män som har sex med kvinnor. Studien prövar vilka effekter interventioner som minskar risken att smittas av hiv och utgår från en IMB-modell (Information-Motivation-Behavioral skills) har på afroamerikanska män. Modellen utgår från MI-tekniker som tidigare beskrivits av Miller et al (1992) och som anpassats för hiv-prevention av Carey et al (1997).

Deltog i studien gjorde 117 afroamerikanska män i USA, som bodde i ett område med ett stort antal AIDS-fall. Studien vände sig till heterosexuella. Medelåldern var 33 år. Medellängd på utbildning var 11, 7 år. Deltagarna visade förhöjda risker att smittas av hiv eller någon annan STI. 82 % var tidigare behandlade för någon STI. 71 % bytte sex mot droger och pengar. 16 % hade haft både manliga och kvinnliga partners de senaste tre månaderna. 81 % var tidigare straffade. 25 % hade haft sex med en partner som injicerade droger. 94 % var testade för antikroppar mot hiv.

Männen valdes slumpmässigt ut antingen till en videobaserad gruppintervention inriktad på att öka motivation och färdigheter (MI), eller till en videobaserad hiv-utbildning, vilken utgjorde kontrollgruppen (KG). Interventionen var uppdelad på två gånger vardera tre timmar långa. Grupperna bestod av 6-10 deltagare och två gruppledare. Mätningar fokuserade på demografisk information, aids-relaterad kunskap, attityder till kondom, avsikter att undvika hiv-risk, tillämpning av riskreducerande strategier, sexuellt beteende samt drogbruk vid tre, respektive sex månaders uppföljning.

Resultat

Båda grupperna visade liknande mönster vad gäller kunskap och attityder till hiv/AIDS över alla mätningar.

Vid 3 mån uppföljning rapporterade de män som deltog i den MI-baserade och färdighetstränande interventionen (IG), högre antal skyddade samlag och ökad kondomanvändning. Det förekom också oftare att de talade med partnern om aids.

Vid 6 mån uppföljning var skillnaden inte längre signifikant, men männen i IG planerade och talade med partnern om kondomanvändning i större utsträckning i jämförelse med KG.

Grupperna testades även för skillnader i drogbruk före samlag, sexuellt beteende, riskreducerande beteende. Deltagarna i IG rapporterade då lägre drogbruk i samband med samlag samt lägre alkoholanvändning före samlag. De rapporterade även lägre användning av droger före samlag vid sex månader uppföljning.

Resultaten visar att en videobaserad intervention som kombinerar motiverande samtal och metoder för att utveckla riskstrategier och andra färdigheter har effekt.  Intressant i denna studie är att effekterna börjar avta först efter sex månader, till skillnad från andra fall då denna tendens kan visa sig redan vid tre månader. En slutsats är dock att genomförande av hiv-risk reducerande interventioner på samhällsnivå kan behöva ytterligare uppföljande insatser för att nå bestående förändringar. 

Studie

Picciano J F, Roffman R A, Kalichman S C, Rutledge S E (2001). A Telephone Based Brief Intervention Using Motivational Enhancement to Facilitate HIV Risk Reduction Among MSM: A pilot Study. Aids and Behaviour, 5(3) 251-261.

Beskrivning

Syftet med denna randomiserade studie, var att utvärdera om en telefonbaserad kort rådgivning, i form av ett motiverande samtal, kan minska sexuellt risktagande bland män som har sex med män (MSM). Studien vände sig mot individer som för närvarande var engagerade i osäkert sex men som inte kände sig förpliktade att göra några förändringar för att göra sina sexvanor säkrare.

Studien genomfördes helt på telefon. Lämpliga var de som var över 18 år, män, hade deltagit i åtminstone tre oskyddade anala eller orala samlag med en manlig partner under de senaste sex veckorna, och som hade ett förhållande som inte var ömsesidigt monogamt eller där man förhandlat om säkerhet. Intresserade fick besvara en enkät som sedan åtföljdes av ett samtal på 90 minuter. Resultaten i enkäten var avgörande för om de kunde slumpas till att ingå i den grupp som kom för omedelbar rådgivning (IG) eller fördröjd rådgivning, vilken utgjorde kontroll gruppen (KG).

Med utgångspunkt från enkäten gjordes en personlig återkoppling. Ett rådgivningstillfälle på 90-120 minuter genomfördes en timme senare. Sex veckor senare gjordes en 90 minuters uppföljning. Deltagarna i KG fick däremot vänta i sju veckor på att få genomgå en uppföljningsbedömning och därefter genomföra en likadan rådgivningssession. En MI- inriktad intervjustil tillämpades. Intervjun var inriktad på att öka viljan till förändring, främja ökade intentioner att använda kondom och att stödja säkrare sexmetoder.

Mätningar utfördes av demografiska data, villighet att förändra sexuellt beteende, avsikter i sexuellt beteende, drogmissbruk, tidigare ansträngningar att minska risker.

Beredskap att förändra sexuellt beteende rapporterades dels utifrån Prochaskas transteoretiska modell för förändring och dels genom en särskilt utarbetad skala med 8 komponenter.

Resultat

Resultaten visar att vad gäller beredskapen att förändra sexuellt beteende, klassificerades mer än hälften av deltagarna (55 %) i faserna "före begrundan" och "begrundan" vid det inledande samtalet. Vid uppföljning i sjunde veckan visade det sig att fler deltagare i IG gruppen, i jämförelse med KG-gruppen, hade förändrat sin vilja till förändring från "före begrundan" till "begrundan", eller till "förberedelse", "handling" eller "vidmakthållande av förändring". Skillnaden är dock inte statistiskt signifikant. Däremot finns en signifikant lägre nivå vad gäller ambivalens till att förändra sexuellt beteende vid uppföljningen den grupp som fick omedelbar rådgivning. Således visar resultaten att de som fick omedelbar rådgivning uttrycker större beslutsamhet att anamma säkrare sexvanor vid uppföljningen än inledningsvis. Vad gäller förändring av sexuellt beteende uppvisar resultaten inga tydliga skillnader mellan grupperna.

Slutsatsen är att en kort intervention som bygger på motiverande principer för att främja skyddat sex bland män som har sex med män, och som därmed löper en ökad risk att smittas av hiv, har positiv effekt.