Skillnader i bedömning av vetenskapligt stöd

Statens folkhälsoinstitut har till uppgift att redogöra för kunskapsläget inom folkhälsoområdet. Uttalanden grundas vanligen på systematiska översikter av den internationella forskningen inom ett område. Det förekommer att slutsatserna skiljer sig åt mellan olika systematiska översikter. Detta hänger samman med att olika översikter ofta tillämpar skilda kriterier för att inkludera studier i översikten. Valet av kriterier styrs i sin tur av inom vilket område resultaten ska användas. Översikter från Statens folkhälsoinstitut är i första hand utformade för att vara ett kunskapsstöd för lokalt och regionalt folkhälsoarbete.

De sammanställningar av kunskapsläget som Statens folkhälsoinstitut publicerar gäller i första hand insatser som är riktade till hela befolkningen i en viss åldersgrupp (universella insatser) och i viss mån insatser som är riktade till riskgrupper (riktade insatser). Behandling av individer med kliniska tillstånd ingår inte i Statens folkhälsoinstituts uppdrag.
 
Internationellt finns ett stort antal organisationer och forskargrupper som sammanställer systematiska översikter. De resultat man kommer fram till är delvis beroende av vilka kriterier som tillämpas för att inkludera studier i översikten. Detta innebär att olika översikter ibland kan komma fram till olika slutsatser. Även inom ett enskilt land som Sverige finns olika aktörer som systematiskt ställer samman resultat från studier inom ett visst område, exempelvis Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), Statens folkhälsoinstitut, Socialstyrelsen och Brottsförebyggande rådet. De resultat man kommer fram till kan skilja sig åt. För att bedöma de slutsatser som presenteras krävs därför att läsaren värderar kriterierna som används för att inkludera studier i översikten. Kriterierna bör vara relevanta för den verksamhet där metoderna kommer att användas. De kriterier för inklusion som Statens folkhälsoinstitut använder är präglade av att de aktuella metoderna främst är avsedda att användas som ett kunskapsstöd för lokalt och regionalt folkhälsoarbete. 

Olikheter i slutsatser

Att olika myndigheter presenterar översikter med olika slutsatser kan skapa otydlighet. Så var fallet med en översikt om prevention av psykisk ohälsa hos barn som SBU publicerade våren 2010. Slutsatserna i översikten skiljer sig från tidigare översikter publicerade av bland annat Statens folkhälsoinstitut. Förklaringen är främst olika val av kriterier för inklusion av studier. För att tydliggöra att den grundläggande synen på vetenskapligt stöd är densamma har SBU, Statens folkhälsoinstitut och Socialstyrelsen gjort ett gemensamt uttalande i vilket man konstaterar att det krävs mer kunskap om effekter av program inom området. I uttalandet framhålls att program som redan är etablerade lokalt kan användas i avvaktan på bättre kunskap, om effekten av dem samtidigt följs upp.

Värdering av folkhälsoinsatser

En stor del av insatserna inom folkhälsoområdet utgörs av välfärdsinsatser. Sådana insatser har olika syften, där avsikten att främja hälsa är ett av flera motiv. Detta innebär att många insatser inte skulle upphöra, även om det är svårt att påvisa effekter på hälsa. Kontrasten är tydlig gentemot sjukvården där det dels är enklare att genomföra högkvalitativa studier och dels är sannolikt att en viss behandling helt skulle upphöra om inga effekter går att påvisa.

Det går exempelvis bra att studera effekter av ett visst läkemedel i en randomiserad kontrollerad studie (RCT) men det går inte att genomföra sådana studier av förskolans hälsoeffekter. Värderingar av effekter av olika insatser inom folkhälsoområdet måste därför ofta grundas på studier med lägre bevisvärde än vad som är fallet inom sjukvården.

Utvärderingar av insatser inom folkhälsoområdet är ofta komplexa. Detta har medfört att traditionella kriterier för att producera systematiska litteraturöversikter har blivit kritiserade för att vara för snävt definierade och bara delvis lämpade för folkhälsoområdet (CRD 2008).
Inom det medicinska området får studier med små effekter ofta ett lägre bevisvärde. Inom folkhälsoområdet kan dock små effekter vara av stor betydelse om insatsen berör många personer (Den preventiva paradoxen).

Alternativa strategier

Statens folkhälsoinstitut har till uppgift att vara ett kunskapsstöd för lokalt och regionalt folkhälsoarbete. De villkor som gäller för studier av folkhälsoinsatser medför att alternativa strategier för uttalanden om effekt kan vara aktuella för att förse olika aktörer med bästa tillgängliga kunskap.

En väg är att sammanställa resultat från flera studier med syfte att klargöra vilka komponenter i en grupp av metoder som förefaller vara avgörande för effekt. Ett exempel på ett arbete som gjorts inom föräldrastödsområdet utgörs av en översikt av Kaminski (2008). Med kännedom om de verksamma komponenterna kan värdet av nya metoder för föräldrastöd bedömas, trots att studier av de nya metoderna inte föreligger. 

En ytterligare alternativ strategi är att klargöra effekter genom att konstruera händelsekedjor. Metoder som främjar fysisk aktivitet med syfte att förebygga hjärt- kärlsjukdom får utgöra exempel. Det är känt att låg fysisk aktivitet ökar risken för hjärt- kärlsjukdom. Likaledes är det känt att vissa metoder, t ex Fysisk aktivitet på recept (FaR®), ökar fysisk aktivitet. Det är därför rimligt att anta att FaR® reducerar förekomsten av hjärt- kärlsjukdom, trots att inga sådana studier föreligger. Detta exempel illustrerar också behov av att realistiskt välja uppföljningstid för en insats. För att FaR® ska ge effekt på reducerad sjuklighet kan det för en stor del av befolkningen krävas uppföljningstider om flera decennier. Sådana studier har ännu inte genomförts. Trots detta är det rimligt att framhålla FaR® som en användbar metod.

Utöver det vetenskapliga stödet är det vid införande av metoder viktigt att beakta de lagar och riksdagsbeslut som gäller i Sverige. Många metoder har sitt ursprung i andra länder och måste fortlöpande anpassas till svenska värderingar.

Referenser:
CRD (2008) "Systematic reviews in public health interventions" i Systematic reviews. CRD’s guidance for undertaking reviews in health care, Centre for reviews and dissemination (CRD), University of York 2008

Kaminski, J. W., Valle, L. A., Filene, J. H., & Boyle, C. L. (2008). A meta-analytic review of components associated with parent training program effectiveness. J Abnorm Child Psychol, 36(4), 567-589.